（一）病因

　　输卵管性不孕是不孕症的一个重要因素，据日本长田等报道，输卵管性不孕占不孕症的29.9％，我国的分析报道数字为20.0%～32.8％，且有日益增加的趋势。究其原因，可能由于性传播疾病，如淋病，沙眼衣原体，一支原体的感染；子宫腔内操作，如多次人工流产等有关；而长期以来，盆腔结核也占主要地位。根据北医三院85例不孕患者的腹腔镜检查结果，输卵管完全不通者中，盆腔结核占75％，内膜异位症及非特异性盆腔炎各为12.5％；通而不畅者中，上述三种情况各占41.67％、33.33％及25.00％。

输卵管性不孕的常见病因有：

1. 输卵管结核

　　在盆腔结核中，输卵管几乎100％受累，使输卵管阻塞成为不可逆的。杨燕生等对二1120例输卵管性不孕患者进行腹腔镜检查，发现盆腔结核712例占63.3％。根据不同报道，结核造成输卵管不孕的为25.4％～31.1％。腹腔镜下表现为输卵管僵直，结节状，部分可见干酪样团块或腹膜有粟粒状结节。

2. 非特异性盆腔感染

　　非特异性盆腔感染的致病微生物包括各种细菌，衣原体，支原体及病毒。

　　盆腔炎的发生，与机体抵抗力下降，不注意个人卫生，性生活因素以及与妇科、产科手术，避孕措施等诸因素有关。

　　随着性传播疾病及人工流产尤其是婚前人工流产的增加，由非特异性盆腔感染导致输卵管性不孕的比例也日益增加，尤其值得重视的是衣原体、支原体引起的盆腔感染。

　　专家们对168例盆腔炎患者进行宫颈分泌物的沙眼衣原体(CT)检测及解脲支原体（UU）培养，发现CT及UU的阳性检出率分别为25％及30.4％。

　　此类感染导致盆腔膜状粘连，输卵管内瘢痕形成及组织损伤，患者往往无明显症状，盆腔检查也大都正常（或经治疗后），但腹腔镜下见盆腔膜状粘连严重，输卵管阻塞或通而不畅。

　　有的输卵管外观正常，只是管腔内部梗阻；有的输卵管伞端和周围组织粘连，形成输卵管积水；有的输卵管伞端与卵巢粘连并贯通，液体渗出形成炎症性的输卵管卵巢囊肿。

3. 输卵管妊娠保守治疗或手术后

　　既往有输卵管妊娠病史，经中、西医保守治疗或手术治疗后，输卵管阻塞或通而不畅，导致不孕或再次宫外孕。曾治疗一病人，发生4次宫外孕，第一次左侧输卵管妊娠，行中医保守治疗；第二次右侧输卵管妊娠，行切开取胎保留输卵管手术；第三次再次左侧输卵管妊娠，行左侧输卵管切除；第四次右侧输卵管妊娠行右侧输卵管切除，最终切除双侧输卵管，此类病人一般都有慢性盆腔炎病，输卵管通而不畅，或输卵管有瘢痕。笔者发现输卵管妊娠手术的患者，往往一侧输卵管妊娠，另一侧输卵管常常不通或粘连导致通而不畅，均须同一时行粘连分离术或输卵管造口术。

4. 盆腔子宫内膜异位症

　　盆腔子宫内膜异位症可致输卵管粘连、通而不畅，个别因输卵管子宫内膜异位症致输卵管阻塞而导致不孕。

5. 其他

　　如先天性输卵管瞬如，输卵管畸形，输卵管结扎后复通失败等。

（二）病理

1. 急性输卵管炎

　　单纯输卵管炎一般是炎症的早期，仅涉及输卵管，病理表现为输卵管充血、水肿，若未能得到及时治疗，则输卵管伞端可发生粘连、闭锁。

　　此时，输卵管进一步变粗、弯曲，与周围脏器发生广泛粘连，如卵巢、肠管．和盆腔腹膜。沿宫颈淋巴引起的输卵管炎，主要病变是在浆膜层和肌层，黏膜层常轻微受累，如能得到及时治疗，则输卵管管腔可保持通畅，不致影响受孕。

　　沿宫颈黏膜上行感染而致的输卵管炎，虽管壁增粗、水肿不著，但黏膜受损严重，多致管腔闭锁或阻塞，容易导致不孕或宫外孕。

　　无论上述何种原因所致的急性输卵管炎，镜下所见，均有组织水肿，白细胞浸润，管壁内有点状出血。

2. 输卵管积脓

　　 输卵管腔内充满脓汁，双侧伞端闭塞，脓汁易积聚在壶腹部和伞部，其性状似腊肠或亚葫芦样，易与周围脏器发生广泛粘连。一般约2周左右脓汁可成为无菌状态，但其周围的组织内细菌可存活很久。

3. 慢性输卵管炎

      在病理上可分为萎缩型和肥大型。萎缩型的特点是输卵管萎缩，呈坚实细索状。切片显示输卵管壁纤维化、，黏膜皱壁显著减少，甚至消失，上皮扁平，纤毛细胞极少，管壁有淋巴细胞浸润。萎缩型临床上少见，且患者多无自觉不适。

      肥大型极为常见，又可表现为以下各种不同形式：慢性间质性输卵管炎、峡部结节性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管积水和输卵管积血。

      （1）慢性间质性输卵管炎：慢性间质性输卵管炎是临床上较为多见的一种慢性输卵管炎，又称单纯肥大型输卵管炎，表现为输卵管不同程度的增粗肥大，但管径增粗并非由于管腔内积液而是由于管壁肥厚的结果。伞端多内翻闭锁而呈柞指状，或可见残留的小部分伞部。输卵管蜷曲，并常与卵巢及阔韧带后叶粘附在一起，不易分离。

      镜下检查：输卵管各层特别是黏膜层均有广泛的淋巴细胞及许多浆细胞浸润，上皮细胞增生肥大有时形成假复层，未分化细胞明显增多，但无异型性，也无分裂相可见，故可与不典型增生相鉴别。

　　邻近的黏膜皱壁有时相互粘连，严重者可能融合在一起，以致在输卵管横切面中，出现腺样排列，故有人称之为慢性囊性输卵管炎。由于慢性炎症多次急性复发，在腺样排列的基础上，还可能出现假乳头型。

      （2）峡部结节性输卵管炎：其特点为输卵管峡部肌层肥厚，肌层中有输卵管黏膜腺上皮岛侵犯。发病机制仍有争论。有的认为是一种输卵管腺肌病。有人发现输卵管黏膜与此腺上皮相连，因而认为是一种输卵管内膜憩室症。也有专家认为此病乃慢性间质性输卵管炎残留的后果。

　　肉眼观察：卵管峡部因肌层肥厚而增粗，且在肌层中散布有数个黄色或棕色坚实结节其大小约1～2 cm不等。

　　镜下检查：在峡部肌层中散布着由输卵管上皮所形成的腺腔，腔外肌纤维增生肥大，并可能有少量淋巴细胞浸润。输卵管管腔往往亦被分割成许多小的管道，严重者形成腺样改变，以致找不到原有管腔。此病必须与真正的输卵管子宫内膜异位症相鉴别，后者的诊断依据是除腺体外，还必须有内膜间质的存在，而在峡部结节性输卵管炎中是没有子宫内膜间质存在的。

      （3）慢性输卵管积脓：输卵管积脓既可能是一种急性炎症病变，也可能表现为慢性炎症。但慢性输卵管积脓亦有反复急性发作，故两者有时难以截然分开。

　　慢性输卵管积脓时，输卵管增粗，管腔中含有黏厚的脓性分泌物。管壁由于纤维组织增生而肥厚，黏膜表面灰白呈颗粒状或光滑而有光泽，皱壁萎缩，甚至完全消失。由于输卵管周围炎的存在，输卵管与周围器官常紧密粘连，如与卵巢连接，可能形成输卵管卵巢脓肿。

      镜下检查：管腔黏膜皱壁一般均由于脓液的压迫而变平，间质中有淋巴细胞、中性粒细胞及浆细胞浸润，并往往累及全肌层。当输卵管与周围组织形成瘢痕粘连时，粘连下面的腹膜间皮（即浆膜）有腺型或乳头状增生，偶有沙粒体形成，这种情况可能被误诊为子宫内膜异位症。除腺型增生外，如细胞相互融合而成为巨细胞以致出现异型性时，更有可能疑为恶变。

      （4）输卵管积水：输卵管积水的发病机制多为慢性输卵管积脓的脓性渗出物被吸收后，残留的液体所形成的；也是由于毒性较低的细菌上行性感染所致，细菌主要感染输卵管黏膜，当伞部黏膜因炎症粘连闭锁后，积聚在管腔内的漏出液和渗出液逐渐增多而形成输卵管积水。

　　输卵管积水多呈扭曲的腊肠或曲颈蒸馏瓶状，但一般与周围器官无粘连或仅有少量稀松的粘连。因输卵管壶腹部管壁肌层薄弱而峡部肌层坚厚，液体多积聚在壶腹部，以致输卵管远端膨大而近端相对细小，故输卵管积水可以近端为轴发生扭转。扭转后所产生的临床症状与卵巢囊肿蒂扭转的症状相似，术前往往难以鉴别。

　　输卵管积水的管壁外表光滑，壁薄而透明，伞部内翻，伞端开口完全闭塞。

　　管内液体清亮，管腔呈单房或多房型，但以单房型为多见。单房型积水时，黏膜皱壁消失，偶可见微小突起。随着液体的蓄积和管腔内压力的增加，上皮呈低柱状或变扁平，甚至可萎缩而呈内皮细胞形态。在管壁各层均无炎症细胞浸润。多房型积水又称为滤泡性输卵管积水，管腔被许多小梁分割成很多小房，这些小梁是由邻近的黏膜皱壁相互粘连融合而形成的，但每个囊腔壁的上皮亦萎缩变平，囊腔内壁光滑。

      （5）输卵管积血：绝大多数输卵管积血均为输卵管妊娠破裂或流产所造成。处女膜无孔、阴道闭锁或阴道横隔亦可能引起输卵管积血。

　　输卵管积水扭转或单纯性输卵管扭转均可引起继发性输卵管出血。

　　此外，在某些极其个别的输卵管炎症情况下，输卵管间质层可能发生出血，当血液突破黏膜上皮进人管腔时，即可形成输卵管积血，称为出血性输卵管炎。由于积血的压迫，上皮多萎缩而变为单层的扁平上皮，在陈旧性积血患者，输卵管壁常萎缩成为致密的纤维层。

4. 结核性输卵管炎

      是一种特殊类型的慢性输卵管炎。此病往往是继发于体内其他部位结核，如肺结核、腹膜结核、骨结核等，且原发结核病灶发生的时期愈接近月经初潮，则输卵管结核的发病机会愈多，故结核性输卵管炎多发病于青春期。输卵管结核的感染途径有：血行感染、经腹膜直接蔓延、经腹腔内淋巴结逆行传播和经阴道上行的直接感染。其中，以血行感染最多，经腹膜直接蔓延次之，上行感染者极为罕见。

      早期结核性输卵管炎的外观与其他慢性输卵管炎相似，随着病情发展，一般可分为下几种类型：

      （1）溃疡干酪型：输卵管红、肿、增粗，管径扩大，伞端封闭。管腔内充满或仅部分节段有灰黄色黏厚的干酪样物质。

      （2）粟粒结节型：输卵管充血水肿，与周围器官有紧密粘连。输卵管浆膜层散布有大量粟粒状、灰白结节，有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面均有类似结节，并可能合并腹水。如结节仅限于输卵管浆膜层，而并无其他输卵管异常时，应考虑有输卵管浆膜层先天性上皮包含小泡的可能。

      （3）单纯肥大型：输卵管增粗肥大与一般非结核性慢性间质性输卵管炎相似，但伞端常向外翻出而呈烟斗嘴状。

      （4）峡部结节型：输卵管僵直变粗，峡部有多个结节样隆起。

　　镜下检查：如病变严重而有广泛肉芽肿增生以致波及肌层及浆膜层时，镜下可见肉芽组织中有大量吞噬细胞或典型的结核结节，此时诊断多无困难。但在局部病变较轻者，往往需作大量连续切片，方能在薪膜层内找到结核结节而确诊。有时虽未发现结核结节或上皮样细胞反应，但黏膜被破坏且相互融合而呈现腺样增生时，即应考虑有结核的可能。由于镜检时此种增生颇似输卵管腺瘤。故应注意予以鉴别。

      如输卵管结核已痊愈，一般很难再找到明确的结核病变，而仅能在切片中觅到纤维化、玻璃样性变或钙化区。

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