一、中医病因病机
　　月经与乳汁，在中医学论述中，有着密切的联系。《冯氏锦囊密录•女科精要》中说：“女子月水，本于四经，二者冲任，二者手太阳小肠，手少阴心。然冲为血海，任主胞胎，二者相资，故令有子。小肠经属腑主表为阳，少阴经为脏主里属阴，此二经在上为乳汁，在下为月水”。
　　清代《王旭高医书全集•环溪草堂医案》指出：‘乳房属胃，乳汁血之所化，无孩子而乳房膨胀，亦下乳汁，非血之有余，乃不循其道谓月水，反随肝气上人乳房，变为乳汁”。
　　以上可以看出，溢乳者，是经血不循其道，随肝气而上人乳房，变为乳汁而溢出，涉及心、肝、肾、胃、肠等，病情错杂与整体功能失调有关。闭经溢乳不孕，中医认为多由肝郁气滞，肝肾不足，脾虚痰阻而致。

　　1、肝郁气滞：肝藏血，主疏泄，性喜条达，乳头属肝，乳汁由血所化生。
因忧思恼怒，情志不畅、肝气郁结，而疏泄失常，气血紊乱，血不循常道，下注血海而为月水，反随肝气上逆乳房变为乳汁，导致乳汁外溢，月经稀少，闭经及不孕。

　　2、肝肾不足：肝木藏血，肾主水藏精，肝肾同源，精血相生，肾虚则肝血虚少，冲任失充，血海不足而致月经稀少，闭经不孕。肝肾亏虚，肝失所养，疏泻失职而致气血逆乱，随肝气上逆乳房而致溢乳。

　　3、脾虚痰阻：若素体肥胖，或态食高粱厚味，或饮食失节，或思虑劳倦过度，伤及脾胃，脾主运化，脾虚水湿停聚，聚液而成痰，痰阻气机，脉络受阻，冲任失调而致月经后期，闭经甚则不孕。脾虚不能摄血归经，气血逆乱，不得下注冲任，上逆乳房化为乳汁，导致乳汁外溢。

二、病因病理
　　泌乳素(PRL）是多肽激素，由垂体前叶的泌乳素细胞所分泌，其主要功能是刺激乳腺组织生长及产生乳汁；同时妊娠蜕膜组织也产生PRL，其功能在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟及子宫收缩。多巴胺对PRL的分泌起抑制作用，而促甲状腺激素释放激素可刺激垂体泌乳细胞产生PRL。PRL有昼夜节律性变化，夜间人睡后分泌量增多，清晨4～5时达高峰，醒后1小时渐渐降低。在正常月经周期中，PRL无明显的周期性变化。妊娠期PRL随妊娠月份不断上升，产后渐下降，如不哺乳，PRL在产后4～6周降至孕前水平，若哺乳，则于产后3～4个月恢复到孕前水平。

　　正常水平的PRL对促性腺激素的分泌作用还不十分清楚，但是现代医学研究发现，血清中PRL过高可引起促性腺激素性街体激素功能紊乱，在正常情况下，升高的于RRL经反馈作用，使下丘脑多巴胺释放，多巴胺对泌乳细胞产生抑制作用，使PRL水平下降；但在病理情况下，这种泌乳细胞对增高的多巴胺无反应，而高水平的PRL可抑制下丘脑GnRH脉冲，由于多巴胺对下丘脑的GnRH中枢直接的作用，通过内源性阿片肤的抑制作用，抑制了LH脉冲分泌，致LH分泌下降，同时也抑制卵巢雌孕激素的合成，并通过体内较复杂的调节机制，引起妇女卵巢功能紊乱从而造成闭经、溢乳和不孕。导致血中PRL异常增高的常见病因有以下几种：

1、垂体催乳素腺瘤：垂体催乳素腺瘤是最重要和最常见的原因。在泌乳素高血症闭经的患者中，有20％～30％的患者是垂体肿瘤。
　　垂体瘤按体积大小，可分为微腺瘤（直径≤l0mm，肿瘤仅限于蝶鞍内，蝶鞍正常）和大腺瘤（直径＞l0mm,以嫌色细胞瘤多见）。由于催乳素腺瘤细胞自主的分泌催乳素，或肿瘤增大压迫垂体门脉血运，阻碍多巴胺运送而引起泌乳素高。
　　临床上除因分泌催乳素导致闭经和溢乳外，若腺瘤压迫视交叉可导致视野改变，长期压迫可致视力减退，严重者可致盲。
但垂体催乳素腺瘤不一定都有临床表现，且生长缓慢，可终生携带，于尸体解剖时方被发现。

2、空蝶鞍综合征：由于先天异常或由于创伤、手术致成蝶鞍隔的缺陷，蛛网膜经缺损的蝶鞍隔突向垂体窝形成病，充满脑脊液，该庙压迫垂体柄、垂体或蝶鞍的骨质，影响多巴胺的输送，导致PRL升高及溢乳闭经。

3、药物因素：药物也是引起溢乳和泌乳素高血症的常见原因。这些药物包括激素类（口服类固醇避孕药）、降压药（如利舍平，a-甲基多巴，维拉帕米）、精神类药物（如氯丙嗪，利眠宁，安定，氟奋乃静，鸦片类）、止吐剂（如甲氧氯普胺，奋乃静）及抗胃酸药（如西咪替丁）等。

4、原发性甲状腺功能低下：原发性甲状腺功能低下时，甲状腺激素分泌减少，解除了对下丘脑与垂体的抑制作用，促使甲状腺激素释放激素和促甲状腺激素分泌均增加，导致血中PRL水平升高，造成泌乳素高血症。同时由于甲状腺激素缺乏，垂体LH、FSH的分泌降低，出现溢乳、闭经、月经紊乱和不孕。

5、慢性肾功能不全：血清催乳素经肾脏排泄，当肾功能不全时，致使PRL代谢缓慢，同时高氮质血症干扰多巴胺受体的功能，使催乳素分泌不能得到抑制而使血清PRL水平升高，造成泌乳素高血症。

6、胸部或乳腺慢性刺激：不合理的哺乳和长期吸吮乳头的刺激，或胸部手术、带状疤疹等，通过脊髓神经反射，促进PRL分泌，造成泌乳素高血症。

7、特发性：特发性泌乳素高血症是指血中泌乳素水平明显增高，但未发现垂体或中枢神经系统疾病，无其他引起催乳素增加的原因所致的泌乳素高血症。临床上有不少的持续泌乳素高血症的妇女，伴有正常的卵巢功能和生育能力，也有部分泌乳素高血症经治疗后恢复正常的排卵周期，但血清PRL仍高，增加用药剂量也无效。

8、异位PRL分泌：异位PRL分泌罕见，可发生在卵巢畸胎瘤，含有异位垂体组织时，可使血PRL升高。其他如肾上腺瘤、支气管癌等都可引起高PRL血症。

9、肾上腺功能低下：糖皮质激素可以抑制PRL基因的转录和释放，动物切除肾上腺可引起高PRL血症。有报道：肾上腺功能不足病人，发生泌乳素高血症，给予糖皮质激素替代治疗后，血PRL恢复正常。

10、下丘脑垂体柄疾病如颅咽管瘤、垂体肿瘤等压迫垂体柄，影响下丘脑的神经递质和激素的输送，尤其是催乳素抑制因子(prolactin7inhibiting factor, PIF)的产生和运输发生紊乱，导致垂体功能失调，引起促性腺激素水平低下。

11、肝硬化5％～20％由于酒精或非酒精一所致的肝硬化，PRL升高，可能由于下丘脑多巴胺产生缺陷所致。

12、其他：多囊卵巢综合征中6％～20％出现PRL水平增高，可能是继发于雌激素刺激，提高了催乳素细胞的敏感性而过度分泌所致，造成泌乳素高血症。

三、临床表现
（一）临床症状
1、月经失调：85％以上患者有月经不规则、月经紊乱，临床可表现为闭经、月经稀发、月经频发和月经量少，当催乳素超过生理水平时即对性腺功能起到抑制作用，出现黄体期缩短、黄体功能不足、无排卵型功血、闭经以及不孕等。
且闭经与血清中PRL升高呈正相关，即血清PRL＜60mg/L,仅表现为月经稀发，而＞60rng/L易发生闭经。

2、异常泌乳：为常见症状，发生率可达70％～98％。是本病的特征之一。轻者需挤压乳房乳头后方出现乳汁，重者可出现自溢，乳汁与哺乳期乳汁相仿，若为血样或水样则不应视为溢乳，在显微镜下可见多个脂肪滴可确认为溢乳。溢乳为双侧性，但也有单侧溢乳。溢乳量多少不等，很多患者自己并未觉察，仅在就诊时挤压乳房后方才发现。另外，泌乳素高血症患者并非都有溢乳，据报道当PRL极高时，雌激素极低，泌乳反而停止。故血清催乳素水平的高低与溢乳量的多少不一定成正比。这可能是与血清PRL含有免疫反应的大分子催乳素而缺乏生物活性有关。

3、低雌激素状态：部分患者因卵巢功能受抑制而出现雌激素水平低下状态，临床可见阴道戮膜干燥，分泌物减少，性欲降低，阴道萎缩；病程长时可出现阵发性潮红，性情急躁，乳房变小，严重者可由于长期雌激素缺乏，致使骨质疏松。因此可说高PRL血症是一种化学性卵巢切除术。

4、不孕：当PRL轻度升高时，尚未影响排卵，但可影响黄体功能导致不孕；也可因不排卵、闭经，而致不孕。

5、多毛：部分患者可有多毛，有研究认为由于PRL刺激肾上腺去氢表雄酮及其硫酸盐分泌增多所致。

6、压迫症状当垂体催乳素瘤较大时，增大的肿瘤可引起相应的压迫症状。如压迫周围脑组织可引起头痛，压迫视交叉可引起双颖侧视野缺损或视力障碍，压迫颅神经可引起复视或斜视，压迫下丘脑可引起肥胖，嗜睡，食欲异常。

（二）实验室检查，
1、血清PRL测定：
　　PRL增高是该患者的特征性表现，因此测定PRL的含量非常重要。因血清PRL分泌受多种因素影响，在生理情况下具有昼夜周期性，正常妇女PRL最高值是在睡眠或凌晨，清晨开始下降，醒时最低，进餐后升高，因此采血时间应在上午9～11时，并应在禁食及安静状态下进行。
　　有正常月经的妇女，在月经3～5天抽血，月经稀发或闭经者，应在B超确定无大于lcm直径卵泡时再采血。有时因患者紧张可影响结果，可分别多次测定更可靠。确定高催乳素血症的标准为＞30ng/ml或＞880mIU/L。

2、血LH、FSH水平测定：
　　在测定PRL同时可测定LH、FSH,以了解垂体功能灯可正常或偏低。因LH脉冲频率及振幅降低，GnRH兴奋试验反应正常或低减。

3、甲状腺功能测定：
　　甲状腺功能测定是早期诊断甲状腺功能减退的重要步骤。促甲状腺激素增高可引起甲状腺功能亢进，所以TSH、T3、T4均应测定，以排除甲状腺功能减退。

4、卵巢功能检查：包括基础体温，阴道涂片，宫颈私液结晶，血清雌二醇和孕酮水平。

5、促甲状腺素释放激素试验：静注促甲状腺素释放激素500μg，15分钟后测定PRL的值，正常妇女PRL上升至基础值的两倍以上，而垂体瘤患者的；PRL值反应迟钝，释放效应低于正常。

6、肾上腺功能测定：对疑有肾上腺皮质功能亢进者，应查24小时尿17-酮，17-经或血中皮质醇浓度。

7、灭吐灵试验：灭吐灵为多巴胺拮抗剂，作用于下丘脑和垂体水平的多巴胺受体而刺激PRL的释放。肌注灭吐灵10mg，2小时后正常人的PRL值上升，超过基础值的3倍，而垂体瘤患者的血清PRL很少超过基础值的洲1/4。

（三）影像学检查
　　垂体分层片可作为初步诊断方法，而CT和MRI的诊断方法，可以明确垂体及蝶鞍一的情况。CT对骨质变化显影清晰，对软组织显影不及MRI,如肿瘤向蝶鞍外生长或空蝶鞍则难判断。MRI则显影清晰，对视神经、视交叉、海绵窦均显影清晰，且MRI检查不需造影剂，不接触放射线，妊娠期可采用。垂体肿瘤处理原则的确定，很大程度上取决于正确的判断垂体腺瘤的大小及位置，厂因而对病变的准确估计非常重要。

（四）眼底及视野检查
　　垂体腺瘤可能侵犯或（和）压迫视交叉，对疑有垂体大肿瘤患者，应检查视神经及眼底有无水肿及压迫症状，并检查视野是否缩小、偏盲，以了解视神经和视交叉受压程度及观察治疗效果。视野检查对确定垂体瘤的大小及扩展部位是简单、低廉有价值的检查，对大腺瘤可作为常规筛查。

四、诊断
　　诊断泌乳素高血症不孕，应具备不孕症的诊断标准，血中PRL测定达到泌乳素高血症的标准，尚需通过病史询问，体格检查，结合上述实验室检查，影像学检查，眼底及视野检查来综合分析，做出泌乳素高血症的病因诊断。

1、病史：详细询问月经史、末次妊娠及产后哺乳情况、泌乳发生的时间、泌乳量多少，不育的年限，发病前有无手术、应激，有无肥胖，头痛及视力改变等症状，有无长期服用升高血泌乳素的药物如氯丙嗓、利血平、避孕药等历史，有无甲状腺、肾、胸壁、乳房等疾病，脑炎、脑外伤史等。

2、体格检查：注意甲状腺是否肿大，挤压双乳是否有乳汁分泌及乳汁分泌量，有无肥胖、高血压、面貌异常及全身多毛情况，妇检观察有无生殖器萎缩现象。

3、病因诊断：首先应根据临床表现如月经紊乱、不孕、溢乳等，结合血PRL水平异常持续升高及CT、MRI检查判断有无垂体肿瘤等占位性病变。同时应注意原发性甲状腺功能减低、肾功能衰竭、异位PRL分泌瘤的可能性。空泡蝶鞍症的诊断须依靠CT或MRI检查。

　　有时血PRL持续增高为60～100ng/ml，并具有月经紊乱、不孕等，但各种检查皆未找到原因，可归为特发性高催乳素血症。对此类患者应做长期随访，小部分患者有发展为垂体瘤的可能。

　　并有研究发现当血PRL水平＜40ng/ml,经一段时间后，常自动降至正常范围。当PRL＞100ng/ml时可能维持不变或发展为垂体微腺瘤。

五、治疗
（一）一般治疗
对泌乳素轻度升高，月经规则，溢乳量少，且未影响正常生活时，可不必用药，定期观察临床表现和血PRL的变化。

（二）中医治疗：

1、肝郁气滞：
主证：婚久不孕，月经先后无定期，渐至经闭不行，乳房胀痛，乳汁外溢或挤压而出，精神抑郁，时善叹息，胸闷胁胀，或少腹胀痛、，经期加一重。舌质淡红或黯红，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气调经助孕。
方药：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、香附、郁金、牛膝、炙甘草、麦芽等随症加减：如乳房胀痛有结节加青皮、夏枯草以理气散结、如月经闭止不行加桃仁、川芍、丹参以活血通经；如经行腹痛加延胡索、木香以行气止痛、如肝郁化火见烦躁易怒、口苦咽干、尿黄便赤者加丹皮、山桅子以清肝泻热。

2、肝肾不足：
主证：婚久不孕，月经稀发量少，甚则经闭，乳汁自溢，或挤出少量清稀乳汁l腰脊酸楚，头晕目眩，少寐，带下量少，阴部干燥，面色晦黯，性欲减退，五心烦热，舌红，苔少，脉细弦。
治法：补肾养肝，调经通络。
方药：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、当归、构祀子、菟丝子、丹参、牛膝、麦芽等随症加减：乳胀甚加柴胡、、青皮以理气疏肝解郁；性欲淡漠加巴戟天、仙灵脾以温补肾阳；溢乳多加牡砺以收摄止乳；烦热口干加知母、黄柏以清热泻火。

3、脾虚痰阻
主证：婚久不孕，形体肥胖，月经稀发，色淡量少，渐至经闭，乳汁自出或挤压而出，胸闷痰多，纳呆腹胀，便塘，带下量多，口中淡腻。舌淡胖，边有齿印，苔白腻，、脉沉滑。
治法：健脾燥湿，豁痰通络。
方药：陈皮、党参、苍术、白术、茯苓、香附、丹参、制半夏、胆南星、麦芽等随症加减：纳少便塘加砂仁、炮姜以温中散寒；月经过少，闭经加川芍、当归以养血活血通经；腰膝酸软加续断、补骨脂以温肾壮阳。

（三）西医治疗：

1、病因治疗泌乳素高血症需根据病因治疗。如原发性甲状腺功能低下者，可予以甲状腺素治疗；由于药物引起者，则停用可能致血清PRL升高的药物，症状自然会消失；对垂体瘤患者可用药物治疗，辅以手术或放射治疗。

2、药物治疗对于泌乳素高血症不孕患者，降低血清PRL浓度，恢复月经及自然排卵，才能妊娠。临床多采用以下药物：

(1)嗅隐亭：是一种半合成的类多肤碱麦角胺的衍生物，属多巴胺受林激动剂，可直接作用于下丘脑和垂体，抑制PRL的合成与分泌，且能抑制垂体肿瘤的生长，使肿瘤缩小甚至消失。用澳隐亭治疗泌乳素高血症的患者，可以降低血PRL水平，停止溢乳，恢复排卵性月经及正常妊娠。
　　服用澳隐亭的不良反应是恶心呕吐，头痛，眩晕，疲乏，腹痛、腹泻，便秘和直立性低血压等，多出现于治疗早期，般在1～2周内自然消失，少数患者可因副作用严重而停药，于就餐中间服用可减少不良反应。嗅隐亭是治疗泌乳素高血症的首选药物，患有末梢血管疾病、冠心病、高血压、肝肾疾病或对麦角过敏者禁用此药。

(2）维生素B6：可增加下丘脑内多巴胺的转化率，从而刺激PIF，抑制催乳素分泌，对特发性闭经溢乳有效，对催乳素腺瘤效果不显。

3、促排卵治疗经以上降催乳素治疗PRL，水平恢复正常，但卵巢功能仍未见恢复，或不孕患者仍未怀孕，可加用以下促排卵药物治疗。

（四）手术治疗：
　　对于药物效果不佳或大腺瘤者，出现明显压迫症状，如视野缺损、头痛、呕吐等神经系统症状者，可考虑手术治疗。

（五）放射治疗
目前常采用常规超压照射、重粒子放射和放射性核素植人照射，但放射治疗显效慢，常需数月才能使催乳素降至正常。

六、泌乳素高血症和妊娠
　　多巴胺受体激动剂可提高泌乳素高血症不孕患者的排卵率和妊娠率。在药物治疗时，一旦妊娠试验阳性就要马上停用澳隐亭，此时妊娠仅3～4周，对胎儿应是安全的。

七、泌乳素高血症不治时的并发症
　　此病患者若不治疗，最主要的并发症是骨质疏松。高催乳素血症时雌激素水平低下致骨量减少，与绝经后骨丢失相似。但其首选药物是多巴胺激动剂，它可降低PRL水平，恢复排卵，使骨密度增加，而不是用雌激素。

九、典型病例：

肝胃郁热-结于胞络－泌乳素高血症性不孕治疗

　　韦雪君，29岁，广西柳州人，工程师，已婚三年，2003年6月22日初诊。主诉：初潮后月经一直不规律，人工流产后，月经开始稀发，后闭经半年有余，人工周期治疗则经至，停药后，至今又半年多月事没有来潮，心悸烦躁，头痛口干，两乳作胀，乳汁自溢，便坚溲赤，外院化验PRL升高，西医诊断为高催乳素血症。舌质红苔薄黄，脉细弦。

辨证：肝胃郁热，结于胞络。

治法：清热泻火，活血调经。

方药：中科玉精汤加减：当归、川芎、熟地黄、白芍、牛膝、郁金、鸡血藤、生麦芽、玄明粉等20味中草药与VB6及特效中成药剂，同时服用15天。

二诊：7月15日，主诉：7月9日通经，行经5天，量多，今天量减少，服药后头痛烦躁减轻，溢乳亦少，苔薄白，脉细弦。

方药：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、香附、郁金、牛膝、炙甘草、麦芽等25味中草药与VB6及特效中成药剂，同时服用30天。

三诊：8月15日来诊，月经未来潮，乳略胀，无溢乳，白带增多，嘱按上方再加服10天。

四诊：9月6日，8月29日来经，量中色鲜，滋乳头痛已除。效甚速，随访数次，溢乳已愈，经已调。复查PRL两次，均已降为正常。

二个月后来电告知已经怀孕50多天，宫内孕。

分析：熟地黄以补血为主，具有补肾填精的作用；当归补血、活血，补阴中之阳，川芎入血分理血中之气；芍药敛阴养血，川芎和芍药能缓解血管经挛，增加动脉供血，川芎有香燥上窜之弊，加牛膝活血下行，通利下焦；鸡血藤补血和血，宣通经络；郁金顺气开郁，活血调经；麦芽健脾下气，回乳消胀，具有抗泌催乳素分泌的作用；全方养血活血，通脑利窍，顺气舒络，退乳行经。

肝火内炽-胞脉失养－闭经溢乳综合征性不孕治疗

　　翁丽蓉，女，35岁，福建泉州人，个体经营。2004年12月5日初诊，已婚6年，人流术后月经停闭1年并伴有持续性乳汁分泌。平时情绪抑郁，时而急躁易怒，、头晕心烦，视物模糊如在雾中，胃院嘈杂，腹部疼痛，自觉“胎动”，
　　曾服杞菊地黄丸、逍遥丸和溴隐亭每日服一片，疗效欠佳，经妇科检查化验，X检查及各种辅助检查，确诊为“闭经溢乳综合征”。舌黯红，苔薄黄，脉细弦。

专家咨询电话：010-84021273 84021263